Encoprese em crianças: abordagem psiquiátrica e terapêutica
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Introdução à Encoprese e Enurese: Distúrbios de Eliminação em Crianças
Encoprese: O Que é e Como Se Manifesta
Definição de encoprese:
Encoprese é caracterizada pela evacuação de fezes em locais inadequados, como nas roupas, pelo menos uma vez por mês durante três meses consecutivos, podendo ser voluntária ou não. As crianças com encoprese geralmente apresentam um padrão intestinal irregular, como evacuações infrequentes, constipação, dor abdominal recorrente e, às vezes, dor ao evacuar. Este transtorno é diagnosticado em crianças a partir dos 4 anos.
Epidemiologia da encoperese:
A incidência de encoprese diminui com a idade. Em culturas ocidentais, mais de 95% das crianças desenvolvem controle intestinal por volta dos 4 anos, aumentando para 99% aos 5 anos. Por isso, a encoprese é rara em adolescentes com função intelectual normal aos 16 anos, e meninos têm seis vezes mais chance de apresentar o transtorno do que meninas.
Encoprese: Causas e Fatores Contribuintes
Etiologia da encoprese:
A encoprese envolve uma complexa interação entre fatores fisiológicos e psicológicos. Embora não seja considerada um transtorno orgânico, muitas crianças com encoprese têm constipação crônica, o que leva à evacuação infrequente, retenção fecal e até à incontinência por extravasamento. A intervenção comportamental, focada em melhorar a constipação e promover o controle adequado dos esfíncteres, é essencial. Treinamento inadequado do esfíncter pode atrasar o controle intestinal.
Outros fatores associados:
A encoprese é mais frequente em crianças que sofreram abuso sexual do que em crianças normais, mas isso não é um indicador específico, pois o transtorno também ocorre em crianças não abusadas com outros problemas comportamentais. Nesse contexto, fatores como hostilidade materna e disciplina punitiva também estão associados. Por isso, em alguns casos, a encoprese pode surgir após eventos estressantes, como o nascimento de um irmão ou mudança de casa, refletindo um comportamento regressivo.
Megacolo psicogênico:
Muitas crianças com encoprese retêm fezes, resultando em constipação. Assim, a distensão retal crônica pode levar à perda de tônus da parede retal e dessensibilização à pressão, causando encoprese por extravasamento de fezes líquidas ou moles. Desse modo, crianças submetidas a uma educação punitiva durante o treinamento do esfíncter têm maior risco de desenvolver encoprese.
Diagnóstico da encoprese:
Critérios diagnósticos:
A encoprese é diagnosticada quando a evacuação de fezes ocorre em locais inadequados, como roupas, regularmente (pelo menos uma vez por mês) durante três meses. Vale destacar que a encoprese pode ser intencional, como uma forma de expressar raiva ou hostilidade, ou involuntária, devido à falta de controle esfincteriano. Logo, diagnóstico requer que a criança tenha pelo menos 4 anos de idade.
Subtipos de encoprese:
A encoprese é dividida em dois subtipos: com constipação e incontinência por extravasamento, e sem constipação e incontinência por extravasamento. Nesse sentido, Crianças com encoprese que não apresentam doenças gastrointestinais frequentemente têm contrações anormais do esfíncter anal, dificultando a evacuação. Portanto, Essas crianças geralmente não respondem bem ao uso de laxantes.
Patologia e exames laboratoriais:
Avaliação inicial:
Antes de diagnosticar encoprese, é fundamental descartar doenças clínicas, como a doença de Hirschsprung (caracterizada por um reto vazio e ausência de desejo de evacuar, mas com extravasamento fecal presente, ocorrendo em uma em cada 5 mil crianças, com sinais surgindo logo após o nascimento). Embora não haja um teste específico para diagnosticar encoprese, é essencial realizar um exame físico abdominal se houver dúvidas sobre a retenção fecal como causa da encoprese com constipação e incontinência por extravasamento. Nesse viés, ao uso de Radiografias abdominais podem ajudar a determinar o grau de constipação. Logo, testes mais sofisticados para avaliar o tônus esfincteriano geralmente não são necessários em casos simples.
Causas de encoprese:
Principais causas na encoprese com constipação e incontinência por extravasamento, a constipação pode começar no primeiro ano de vida e atingir seu pico entre os 2 e 4 anos. O extravasamento de fezes geralmente começa aos 4 anos. Na avaliação física, fezes líquidas frequentes e massas fecais duras podem ser detectadas no cólon e no reto durante a palpação abdominal e o exame retal. Complicações como impactação fecal, megacolo e fissuras anais podem ocorrer. Outras condições podem ser relacionadas como a desnutrição, doenças estruturais do ânus, reto ou cólon, efeitos adversos de medicamentos ou distúrbios médicos não gastrointestinais, como endocrinopatias ou condições neurológicas.
Avaliação de abuso e distúrbios psiquiátricos: Dado o alto índice de transtornos psiquiátricos comórbidos e a maior incidência de encoprese em crianças que sofreram abuso sexual, é crucial investigar a possibilidade de abuso físico e sexual durante a avaliação.
Curso e Prognóstico
Prognóstico e impacto social:
O desfecho da encoprese depende da causa, duração dos sintomas e problemas comportamentais. Em muitos casos, é autolimitada e não persiste além da adolescência. Crianças com dificuldades fisiológicas são mais difíceis de tratar. Por conseguinte, o transtorno pode causar tensão familiar e exclusão social, afetando a autoestima da criança. Assim, a participação não punitiva da família é crucial para um bom prognóstico.
Tratamento:
O tratamento começa com uma avaliação médica e psiquiátrica completa.Desse modo, o foco está na gestão da constipação e na intervenção comportamental para promover hábitos intestinais saudáveis e reduzir a ansiedade. Nessa lógica, é essencial criar um ambiente familiar não punitivo e minimizar o constrangimento na escola são essenciais. Logo, Llaxantes e técnicas de reforço podem ser utilizados, assim como terapias de apoio, relaxamento, e, em alguns casos, biofeedback para melhorar o controle esfincteriano.
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