Aprenda a realizar o diagnóstico e tratamento do transtorno do estresse pós-traumático
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O transtorno de estresse pós-traumático ocorre após experiência traumática que envolve risco de morte ou da integridade física do próprio indivíduo ou de terceiros. O paciente apresenta, após um período de 30 dias, sintomas como revivescência do evento traumático, hipervigilância, evitação e sintomas negativos cognitivos e afetivos, que levam a comprometimento em seu funcionamento em vários campos da vida social, familiar e de trabalho ou estudo.
Por meio de estudos realizados em cidades do Rio de Janeiro e São Paulo mostraram uma prevalência dessa doença de 8,7 e 10,2%, respectivamente. Esse número é impressionante e mostra a importância do médico saber reconhecer um paciente com esse transtorno para tratar corretamente.
Diagnóstico:
O Transtorno do estresse pós-traumático está incluído em um novo capítulo do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) intitulado “Trauma e transtornos relacionados com o estresse”, cuja origem pode ser especificamente atribuída à situação de estresse e trauma.
O critério A1 do DSM-IV-TR exigia que o evento traumático fosse vivenciado ou testemunhado pelo próprio indivíduo. Esse critério foi ampliado e, hoje, ter conhecimento de um evento traumático vivenciado por uma pessoa próxima ou ser exposto a detalhes repulsivos do trauma também pode satisfazer critérios diagnósticos. Vale ressaltar que esse critério não se aplica à exposição por meio da mídia. Não há exigência de que o evento seja vivenciado com intenso medo, desamparo ou horror.
Critérios diagnósticos (DSM-5):
A. Exposição ou ameaça de morte, ferimento grave, violação sexual de uma das seguintes maneiras:
1. Sofrer exposição direta ao evento traumático;
2. Presenciar o evento que ocorreu a outras pessoas;
3. Saber que o evento traumático ocorreu a um familiar ou amigo próximo;
4. Ser extremamente ou repetidamente exposto a detalhes aversivos do evento.
B. Presença de um ou mais sintomas intrusivos associados ao evento traumático, iniciado após o evento traumático:
1. Memória intrusiva, involuntária e recorrente do trauma;
2. Sonhos recorrentes relacionados com o evento traumático;
3. Dissociações: alterações da percepção da realidade ou de si próprio, inabilidade de lembrar fatos importantes relacionados com o trauma;
4. Estresse psicológico intenso ou prolongado diante de algo que simbolize ou lembre o evento traumático;
5. Reações fisiológicas evidentes diante de algo que simbolize ou lembre o evento traumático.
C. Evitação persistente de um estímulo associado ao evento traumático, iniciado após evento traumático, evidenciado por, pelo menos, um dos sintomas:
1. Evitação ou esforço para evitar lembranças, pensamentos ou sensações associadas ao evento traumático;
2. Evitação ou esforço para evitar pessoas, lugares, conversas, atividades, objetos e situações relacionadas com o trauma.
D. Alterações negativas na cognição e no humor, iniciando ou piorando após o evento traumático, evidenciado por dois ou mais sintomas:
1. Incapacidade de recordar aspectos importantes do trauma;
2. Pensamentos negativos persistentes e exagerados ou expectativas negativas sobre si mesmo, sobre os outros e sobre o mundo;
3. Cognições distorcidas e persistentes sobre a causa ou as consequências do evento traumático que levam o indivíduo a culpar a si mesmo ou a outros;
4. Estado emocional negativo persistente;
5. Diminuição do interesse ou participação em atividades significativas;
6. Sensações de distanciamento ou estranhamento dos outros;
7. Inabilidade persistente de sentir emoções positivas, como felicidade, satisfação ou amor.
E. Alterações importantes na excitabilidade e reatividade, iniciando ou piorando após o evento traumático, evidenciado por dois ou mais sintomas:
1. Irritabilidade ou explosões de agressividade expressada por agressão verbal ou física contra objetos e pessoas;
2. Comportamento autodestrutivo ou imprudente;
3. Hipervigilância;
4. Reações instintivas exageradas;
5. Problemas de concentração;
6. Distúrbios de sono.
Pontos de destaques:
1. Duração dos sintomas (critérios B, C, D e E) superior a 1 mês;
2. O transtorno causa sofrimento significativo ou prejuízo social, ocupacional, funcional ou em outras áreas importantes do funcionamento;
3. Não é secundário a efeitos psicológicos de substância ou outra condição médica geral.
Fatores de risco:
- Gravidade do trauma;
- Dissociação peritraumática;
- Gênero feminino;
- Jovens;
- Baixos níveis socioeconômico e educacional;
- Antecedentes psiquiátricos pessoais e familiares;
- Exposição a trauma anterior, sobretudo na infância;
- Ausência de apoio social;
- Predisposição biológica.
Comorbidades mais frequentes
- Depressão e distimia;
- Transtorno de ansiedade generalizada;
- Transtornos relacionados com o uso de substâncias.
Tratamento:
Antidepressivos:
- Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina são os medicamentos de primeira escolha para o tratamento de transtorno de estresse pós-traumático.
- A paroxetina e a sertralina demonstraram taxas de 62 e 53% de remissão dos sintomas, respectivamente.
- Entre os antidepressivos tricíclicos, a imipramina e a amitriptilina demonstraram redução nos sintomas de transtorno de estresse pós-traumático.
Obs 1.: A trazodona apresenta eficácia limitada para os sintomas de transtorno de estresse pós-traumático, porém é usada em associação com os inibidores seletivos da recaptação de serotonina em pacientes com insônia refratária.
Obs 2.: Os sintomas de transtorno de estresse pós-traumático remitiram em 64,5% em um estudo controlado com mirtazapina.
Antipsicóticos:
- Habitualmente, são usados como terapia adjuvante para pacientes refratários aos antidepressivos.
- Os antipsicóticos reduzem transtornos do sono, agressividade, agitação, ansiedade, hipervigilância, lembranças intrusivas, flashbacks dissociativos e sintomas psicóticos.
- Existem estudos com resultados positivos para risperidona, quetiapina e olanzapina.
Benzoadiazepínicos:
Podem ser usados com terapia adjuvante, no controle dos sintomas ansiosos e transtorno do sono presentes em transtorno de estresse pós-traumático, preferencialmente por curtos intervalos de tempo, pelo risco de dependência.
Antagonistas adrenérgicos:
- Clonidina, propranolol, prazosina e guanfacina podem ser utilizadas para redução do tônus adrenérgico, com consequente redução das lembranças recorrentes do evento traumático, dos sintomas ansiosos e da hiperexcitabilidade.
- A prazosina mostrou eficácia na redução dos pesadelos.
Anticonvulsivantes:
- Acredita-se que possam exercer efeitos terapêuticos por um mecanismo antikindling.
- Estudos mostram a eficácia de carbamazepina, ácido valproico e lamotrigina para sintomas de TEPT, porém são necessários estudos controlados.
- Um estudo controlado com topiramato não mostrou superioridade ao placebo, e a taxa de abandono foi muito alta.
FIM
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Referência:
Manual de psiquiatria clínica - Felipe Paraventi
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