A desidratação aguda na infância tem como causa principal perdas gastrointestinais por diarreia aguda. No Brasil, em décadas passadas, era a maior causa de morbidade e mortalidade na primeira infância, mas com a melhora das condições sanitárias e de nutrição, a introdução da terapêutica de hidratação oral, a vacinação contra rotavírus, entre outras, houve uma redução da morbimortalidade, embora ainda seja muito frequente na população infantil, especialmente em crianças menores de 5 anos.
Apesar da grande evolução que foi a hidratação oral no tratamento da desidratação, as decisões a respeito da conduta ambulatorial ou hospitalar, aspectos dietéticos e farmacológicos devem ser sempre discutidos e atualizados.
Pensando nisso, a Faculdade Cenbrap preparou esse texto para você!!
Boa leitura!
Introdução:
Em razão do aumento proporcional da água corpórea característica na criança menor, elas são mais suscetíveis ao choque, principal causa de morte na criança por perdas de líquidos e eletrólitos.
Desidratação:
Os tipos de desidratação são relacionados à intensidade das perdas de líquidos e eletrólitos e essa classificação é fundamental para seu tratamento. Podem ser divididas em desidratação leve, moderada e grave. Também podem ser classificadas como tendo algum grau de desidratação e desidratação grave associada ou não ao choque.
Na desidratação leve, existem perdas de até 5% dos líquidos (3 a 5%); na moderada até 10%; e na grave, acima de 10% de perdas ou mesmo choque.
No exame clínico, os sinais indiretos de desidratação extracelular são:
- Fontanela deprimida (avaliada com a criança sentada ou no colo da mãe);
- Pele com alterações de turgor e elasticidade;
- Enoftalmia;
- Alterações hemodinâmicas como taquicardia leve até choque hipovolêmico com redução do enchimento capilar.
Obs 1.: Desidratação intracelular é avaliada pela hidratação das mucosas e presença de sede.
Desidratação leve:
Na desidratação leve, a sintomatologia é discreta ou mesmo ausente. Alguns dos sintomas são:
- Sede;
- Redução da diurese com urina concentrada;
- Sinais de desidratação intra e extracelular são leves ou ausentes;
- Enchimento capilar é inferior a 3 segundos.
Desidratação moderada:
A desidratação moderada apresenta
- Maior redução de diurese;
- Sede intensa;
- Maior intensidade de sinais de desidratação;
- Mucosas secas;
- Taquicardia, embora sem sinais de choque;
- Enchimento capilar de 3 a 5 segundos.
Desidratação grave:
Na desidratação grave, há perda de 10% ou mais do peso corporal. Os sinais de desidratação intra e extracelular são ainda mais acentuados, com sede intensa.
As mais preocupantes características são as:
- Alterações hemodinâmicas, muitas vezes associadas com problemas na perfusão cerebral.
Pode haver sinais de choque:
- Enchimento capilar lento ou mais de 5 segundos;
- Extremidades frias;
- Pulsos rápidos e finos
- Mais tardiamente, hipotensão.
- Na maioria das vezes, há respiração acidótica.
Os sinais neurológicos iniciam com:
- Irritabilidade;
- Torpor;
- Em situações mais graves, o coma.
Hidratação e reidratação oral e venosa
As perdas gastrointestinais devem ser repostas com o fornecimento de e eletrólitos. O método de hidratação oral é um dos métodos mais revolucionários da medicina e responsável pelo salvamento de milhares de crianças. Por ser método extremamente simples, usa via oral fisiológica, respeita a aceitação da criança e ainda pode ser oferecido em domicílio.
Inicialmente, foi formulada pela Organização Mundial da Saúde a terapêutica de hidratação oral constituída por sódio 90 mmol/L e, posteriormente, houve recomendação da própria OMS, a partir dos anos 2000, para a redução do teor do sódio para 75 mmol/L.
Além da mesma capacidade de hidratação, essas últimas têm melhor aceitação e, por causa da menor osmolaridade, comprovadamente reduzem a duração da diarreia e dos vômitos. Essa solução recomendada pela OMS ainda não é disponível pelo Ministério da Saúde e, por isso, ainda é utilizada a solução de 90 mmol/L de sódio.
Planos de hidratação:
Plano A
Criança sem sinais de desidratação
Aumentar a oferta de líquidos como água e sucos, evitando refrigerantes, sucos artificiais e soro de hidratação para atletas, que contém elevada quantidade de açúcar acarretando aumento dos vômitos.
Devem-se corrigir os eventuais erros dietéticos e oferecer o soro de reidratação oral de acordo com a aceitação do paciente, após cada evacuação ou vômito.
Plano B
Também conhecida como fase de “reparação”. Nas crianças com desidratação, leve ou moderada, avaliadas por sinais clínicos, é desnecessário o conhecimento do peso anterior, mas a partir do início da hidratação, a criança deve ser pesada, o que ajuda na avaliação da hidratação oral.
Avalia-se o paciente pelo menos a cada hora, com base no desaparecimento dos sinais de hidratação, elevação do peso e na presença da diurese.
Deve ser oferecido o soro de reidratação oral sem cálculos prévios respeitando a sede e aceitação da criança, usando copo, colher ou mamadeira e obedecendo seu hábito. De preferência, deve-se fazer a hidratação em ambiente específico ou sala de hidratação oral para o melhor controle da hidratação.
É importante considerar que a criança deve ser hidratada dentro das 6 horas; se não houver sinais de melhora dentro de 3 horas, dificilmente irá hidratar nesse tempo estabelecido.
Obs 2.: Nessas situações, está indicada a administração do soro de reidratação oral por sonda nasogástrica ou mesmo iniciar soroterapia venosa. A presença de vômitos não é limitadora do uso da hidratação oral, pois mesmo sem o uso de antieméticos, o uso do soro de reidratação oral pode reduzir a êmese.
Obs 3.: A criança hidratada após uso da hidratação oral deve receber solução de manutenção e a dieta habitual da criança. O aleitamento materno não deve ser interrompido nem na reparação oral.
Plano C
Indicada a hidratação venosa, nas situações em que está inviabilizada a via oral: alteração do estado de consciência, íleo paralítico, desidratação grave ou choque.
Nesse caso, é necessária a infusão rápida de soluções hidreletrolíticas em duas fases: reparação ou expansão rápida e manutenção mais reposição.
Reparação ou expansão rápida da volemia
Antes de iniciar a expansão, deve-se realizar glicemia capilar, coleta de eletrólitos e gasometria venosa. Considera-se o paciente hidratado e pronto para a fase de manutenção após duas micções claras e ausência de sinais clínicos de desidratação.
A repleção rápida da volemia é necessária em pacientes com sinais de desidratação grave ou falha de terapia de reposição oral. A terapia de reposição fluídica deve ser feita com infusão rápida de solução salina isotônica, em bolo, no volume de 20 mL/kg.
O paciente deve ser avaliado clinicamente, durante e após a infusão do cristaloide. O bolo de solução salina deve ser repetido até que a perfusão esteja adequadamente restaurada.
Manutenção da volemia
A finalidade do soro de manutenção é suprir o gasto metabólico basal, que pode ser estimado pela regra de Holliday-Seggar.
Peso calórico:
- Até 10 kg: 100 kcal × peso em kg;
- 10 a 20 kg: 1.000 kcal + 50 × (peso – 10);
- > 20 kg: 1.500 kcal +20 × (peso – 20).
Necessidades para cada 100 kcal/dia:
- água: 100 mL;
- sódio: 3 mEq;
- potássio: 2,5 mEq;
- glicose: 8 g.
Obs 4.: Vários serviços vêm mudando seus protocolos para elaboração de soros de manutenção, utilizando-se de soluções isotônicas com 130 a 140 mEq/L de sódio. Contudo, em alguns pacientes que manipulam mal o sódio (p.ex., cardiopatas, nefropatas e hepatopatas), as soluções hipotônicas com volume reduzido continuam sendo prescritas.
Reposição da volemia
Nesta fase, deve-se estimar e repor as perdas anormais da criança
(p.ex., diarreia, vômitos). Como estimativa inicial, a reposição é em torno de 50 mL/kg/dia na forma de soro glicosado a 5% e soro fisiológico (NaCl 0,9%) na proporção de 1:1. Esse volume deve ser reavaliado a cada 6 horas, com base no peso, no número de evacuações e vômitos e na diurese.
Se as perdas fecais forem exageradas ou o paciente evoluir com hiponatremia, deve-se administrar proporções maiores de soro fisiológico.
O déficit de potássio deve ser corrigido dobrando-se a quantidade de potássio ofertada no soro de manutenção, atentando- se para a concentração e velocidade de infusão.
O acompanhamento periódico nestes pacientes, até que estejam hidratados, é fundamental.
Chegamos ao fim desse texto! Caso tenha interesse na área da pediatria, conheça a Pós-Graduação em Pediatria da Faculdade Cenbrap.
Referência: Tratado de Pediatria- 4° edição.