Conceito de osteogênese imperfeita:
A osteogênese imperfeita (OI), também conhecida como "doença dos ossos de vidro", é uma condição hereditária que afeta o tecido conjuntivo. Por isso, ela é considerada a doença genética do tecido conjuntivo mais estudada na infância, tendo em vista que se trata de uma doença clínica e geneticamente diversa, com manifestações que podem variar bastante de uma pessoa para outra.
Principais características da osteogênese imperfeita:
A osteogênese imperfeita é marcada por ossos com baixa densidade e grande fragilidade, o que leva a fraturas frequentes, ou seja, também podem ocorrer deformidades ósseas. Portanto, em casos mais leves, a criança pode ter poucas fraturas e sem deformidades evidentes. Por outro lado, já nas formas mais graves, podem ocorrer fraturas ainda durante a gestação, o que pode ser incompatível com a vida.
Causa da osteogênese imperfeita:
Na maioria dos casos, a osteogênese imperfeita é causada por alterações na produção ou estrutura do colágeno tipo 1, que é a proteína mais abundante da matriz óssea. Essas alterações podem incluir:
- Mudanças na estrutura primária do colágeno,
- Redução na quantidade da proteína,
- Modificações químicas após a produção da molécula (pós-traducionais),
- Problemas no transporte dentro da célula ou na incorporação do colágeno ao osso.
Além disso, há casos em que a doença é causada por mecanismos que não envolvem diretamente o colágeno tipo 1, como falhas na maturação dos osteoblastos ou problemas em proteínas que regulam a mineralização óssea.
Como a osteogênese imperfeita se manifesta clinicamente?
Os sinais e sintomas mais comuns incluem:
- Fraturas frequentes desde a infância;
- Deformações nos ossos, como escoliose;
- Crescimento comprometido, que pode ser de moderado a grave.
O quadro pode variar de formas leves a muito graves. Além disso, outros achados clínicos importantes incluem:
- Escleras com coloração azulada (principalmente nos casos mais leves);
- Pele e ligamentos mais elásticos que o normal;
- Dentes frágeis e mal formados (dentinogênese imperfeita);
- Perda de audição, geralmente a partir da segunda década de vida;
- Presença de ossos suturais (wormianos) no crânio em formas graves da doença.
Classificação da osteogênese imperfeita:
A primeira classificação amplamente aceita foi proposta por Sillence e colaboradores em 1979, com base em características clínicas, radiológicas e na gravidade da doença. Logo, essa classificação divide a osteogênese imperfeita em quatro tipos principais, todos com herança autossômica dominante.
Características dos tipos clássicos de osteogênese imperfeita segundo a classificação de Sillence:
- Tipo I:
É a forma mais leve. Os pacientes costumam ter fraturas, mas sem deformidades significativas.
A deambulação geralmente é preservada.
A esclera azulada é comum e pode haver perda auditiva, geralmente após os 20 anos.
- Tipo II:
É a forma mais grave, considerada letal ainda durante a gestação ou logo após o nascimento, devido a fraturas intrauterinas e comprometimento respiratório grave.
- Tipo III:
É a forma mais grave entre os pacientes que sobrevivem, vito que apresenta múltiplas fraturas, deformidades ósseas marcantes, baixa estatura, escoliose e características faciais típicas como face triangular, prognatismo (mandíbula projetada) e dentinogênese imperfeita.
- Tipo IV:
Tem gravidade intermediária entre os tipos I e III. Além disso, as deformidades ósseas são leves a moderadas e a estatura é menos comprometida que no tipo III. A esclera azulada pode ou não estar presente.
Classificação mais recente baseada em genética:
Com o avanço da biologia molecular, uma nova classificação foi proposta, considerando as mutações genéticas específicas. Assim, já foram identificadas mais de 18 mutações associadas à osteogênese imperfeita, o que ajuda a compreender melhor os mecanismos da doença e a definir condutas terapêuticas e de aconselhamento genético.
Diagnóstico clínico da osteogênese imperfeita:
O diagnóstico é, em geral, baseado nas manifestações clínicas: fraturas frequentes, deformidades ósseas e história familiar. Portanto, ele é mais fácil nos casos clássicos ou quando há alterações extraesqueléticas (como esclera azul ou dentes afetados). Por fim, já nos casos sem história familiar ou com poucos sinais, o diagnóstico pode ser mais desafiador.
Os exames laboratoriais ajudam no diagnóstico?
Na maioria dos casos, os exames laboratoriais são normais. Os marcadores do metabolismo ósseo geralmente não estão alterados, exceto em situações específicas como após fraturas, quando a fosfatase alcalina pode estar elevada.
Quais achados podem ser observados nos exames de imagem?
- A radiografia da coluna toracolombar pode mostrar osteopenia e fraturas vertebrais, muitas vezes assintomáticas.
- A radiografia dos ossos longos pode evidenciar corticais mais finas e, nas formas mais graves, ossos arqueados, epífises com calcificações em forma de “pipoca” e protrusão acetabular.
- Deslocamento da cabeça do rádio com calcificação da membrana interóssea e calo ósseo aumentado podem ser vistos, principalmente em mutações do gene IFITM5.
- Em casos mais graves, pode ocorrer invaginação basilar do crânio.
A densitometria óssea utilidade na OI:
A densitometria óssea ajuda a confirmar a baixa densidade mineral óssea, sendo o valor de Z-score ≤ –2 um critério importante. Além disso, ela pode ser usada para monitorar a resposta ao tratamento com medicamentos.
Qual é o papel do diagnóstico genético na OI?
O estudo genético é especialmente útil nos casos em que a fragilidade óssea ocorre sem sinais extraesqueléticos. Nesse sentido, a análise começa pelos genes COL1A1 e COL1A2, responsáveis pela produção do colágeno tipo 1. Porém, caso não sejam encontradas alterações nesses genes, outros genes relacionados às formas recessivas devem ser investigados.
Hoje, exames como o sequenciamento de nova geração (NGS) já estão disponíveis em alguns centros, permitindo analisar vários genes ao mesmo tempo. Isso favorece o diagnóstico mais preciso e o aconselhamento genético dos pacientes e familiares.
Principais diagnósticos diferenciais da osteogênese imperfeita:
- Síndrome de Bruck;
- Osteoporose-pseudoglioma;
- Hipofosfatasia;
- Síndrome de Ehlers-Danlos;
- Síndrome de Marfan;
- Maus-tratos (abuso infantil);
- Osteoporose juvenil idiopática.
Referência: Endocrinologia Clínica 6a edição , 2016 Vilar, Lúcio.