Transtornos Neurocognitivos segundo o DSM-5 na Perícia Médica

O que define um Transtorno Neurocognitivo (TNC) segundo o DSM-5? 

Trata-se de uma condição em que o indivíduo apresenta um déficit cognitivo adquirido, ou seja, ocorre uma perda mensurável em relação ao nível de funcionamento prévio do paciente. A categoria substitui o antigo termo "demência" (do DSM-IV) e divide-se em três entidades: Delirium, transtorno neurocognitivo Leve e transtorno neurocognitivo Maior.

Qual é a diferença fundamental entre transtorno neurocognitivo leve e transtorno neurocognitivo Maior? 

A divisão entre as duas condições baseia-se no impacto na autonomia do paciente e na gravidade do declínio demonstrado em testes objetivos:

• transtorno neurocognitivo Leve:

  • Autonomia: Mantida. O paciente consegue realizar as atividades da vida diária de forma independente, ainda que demande mais tempo ou estratégias compensatórias.

  • Desempenho Cognitivo: Scores entre 1 e 2 desvios-padrão abaixo da média esperada para a idade e escolaridade.

• transtorno neurocognitivo Maior (Demência):

  • Autonomia: Comprometida. Os prejuízos cognitivos interferem diretamente na capacidade de realizar tarefas do cotidiano (inicialmente as complexas, evoluindo para os cuidados pessoais).

  • Desempenho Cognitivo: Scores 2 ou mais desvios-padrão abaixo da média de referência.

Requisitos de Exclusão: Tanto no transtorno neurocognitivo Leve quanto no Maior, é obrigatório afastar o diagnóstico de delirium ou de outras patologias psiquiátricas (como Depressão Maior) que possam justificar os sintomas.

O que caracteriza o Delirium e qual seu impacto na prática pericial? 

O delirium é um quadro agudo e oscilante decorrente de uma causa médica subjacente.

• Apresentação: Alteração no nível de consciência e na atenção que se desenvolve em horas ou dias, apresentando flutuações ao longo do dia.

• Fatores Predisponentes: Idade avançada, declínio cognitivo prévio, imobilização, déficits visuais ou auditivos, desidratação, privação de sono, uso de sonda vesical e introdução de ≥ 3 medicamentos na internação.

• Manejo Pericial: Como o delirium incapacita temporariamente o indivíduo para os atos da vida civil e tem caráter transitório, a avaliação de capacidade/incapacidade civil definitiva não deve ser feita durante o quadro agudo.

Quais são as principais etiologias dos transtornos neurocognitivos e como variam de acordo com a idade? 

Nos pacientes com mais de 65 anos, as causas mais prevalentes de transtorno neurocognitivo Maior são:

• Doença de Alzheimer (DA): Responde por 60% a 80% dos casos (início insidioso e progressão lenta).

• Causas Vasculares (DV): Representam 10% a 20% (início súbito ou progressão em degraus).

• Etiologia Mista (DA + DV): Presente em cerca de 15% dos casos.

• Outras Causas Neurodegenerativas (~10%): Demência por Corpúsculos de Lewy, Demência Frontotemporal (DFT), Doença de Parkinson e Doenças Priônicas.

• Causas Reversíveis (~5%): Alterações metabólicas (ex.: hipotireoidismo) ou deficiências nutricionais (ex.: falta de vitamina B12 ou ácido fólico).

Roteiro de Avaliação Pericial e Diagnóstica

1. Entrevista com o Informante

A coleta de dados com um acompanhante próximo é fundamental para contornar a falta de percepção (anosognosia) do próprio paciente:

• Análise Intraindividual: Compare o estado atual do paciente com o seu histórico individual prévio (estratégia que minimiza o viés de escolaridade).

• Varredura Ativa dos Domínios: Mapeie não apenas a memória, mas também a atenção, linguagem, orientação e juízo crítico — áreas que a família costuma negligenciar.

• Diferenciação Funcional: Confirme se as limitações no cotidiano derivam de falhas cognitivas e não de limitações sensoriais (visão/audição) ou motoras.

• Investigação Comportamental: Pesquise ativamente por apatia, depressão, agressividade, alucinações e distúrbios do sono.

• Curso Temporal:

  • Início súbito/flutuante: Sugere causa vascular.

  • Início insidioso e arrastado: Sugere causa degenerativa (ex.: Alzheimer).

  • Evolução rápida (semanas/meses): Levanta suspeita de causa infecciosa, metabólica ou priônica.

2. Exame do Paciente e Testes Cognitivos

• Correções Prévias: Garanta que o paciente esteja com acuidade visual e auditiva adequadas antes da testagem. Ajuste a interpretação dos testes à escolaridade formal (anos de estudo).

• Seleção dos Instrumentos: O Miniexame do Estado Mental (MEEM) pode bastar para confirmar transtorno neurocognitivo Maior em fases avançadas. Contudo, para o transtorno neurocognitivo Leve ou quadros iniciais, é indispensável aplicar uma bateria neuropsicológica detalhada sob normas padronizadas para a população brasileira.

3. Exames Complementares Mínimos

• Laboratório: Hemograma completo, creatinina, TSH, enzimas hepáticas, cálcio sérico, vitamina B12, ácido fólico e sorologias (Sífilis e HIV).

• Neuroimagem: Tomografia Computadorizada (TC) ou Ressonância Magnética (RM) de crânio para todos os casos.

• Líquido Cefalorraquidiano (LCR): Indicado em quadros pré-senis (< 65 anos), apresentações atípicas, evolução rápida ou suspeita de processos infecciosos, inflamatórios e priônicos.

Como quantificar a gravidade funcional do transtorno neurocognitivo? 

A gravidade é avaliada pelo grau de dependência no cotidiano. O instrumento padrão é a Clinical Dementia Rating (CDR), aplicada via entrevista com o paciente e acompanhante, cobrindo 6 domínios:

1. Memória

2. Orientação

3. Julgamento e Solução de Problemas

4. Assuntos da Comunidade

5. Lar e Passatempos

6. Cuidados Pessoais

Cada área recebe uma pontuação entre 0 (normal) e 3 (grave). O resultado global classifica o quadro em:

• CDR 0: Ausência de demência.

• CDR 0,5: Demência Questionável / transtorno neurocognitivo Leve.

• CDR 1: Demência Leve (perda de autonomia restrita a atividades complexas).

• CDR 2: Demência Moderada (necessita de supervisão diária).

• CDR 3: Demência Grave (dependência total para higiene e alimentação).

Referência: TABORDA, Jorge Mario; ABDALLA-FILHO, Elias; CHALUB, Miguel; TELLES, Lisieux E. de Borba. Psiquiatria Forense. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, [2016].