Tratamento da hipertrigliceridemia: principais abordagens e recomendações
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- Por que a hipertrigliceridemia é um problema tão prevalente atualmente?
A maior incidência de diabetes melito (DM), obesidade e outros componentes da síndrome metabólica contribuem para o aumento dos níveis de triglicerídeos e elevam o risco de condições graves, como a pancreatite aguda.
- Qual é a relação entre a hipertrigliceridemia e o risco cardiovascular (CV)?
Embora o papel exato dos triglicerídeos no risco cardiovascular ainda não esteja totalmente esclarecido, há evidências crescentes de que eles estão associados a esse risco. Por isso, em indivíduos de alto risco, a normalização do LDL-c com estatinas reduz o risco cardiovascular, mas não o elimina completamente. Logo, a hipertrigliceridemia contribui para o risco residual, que pode ser impactado pelo tratamento.
- Por que é importante tratar a hipertrigliceridemia?
- Prevenção da pancreatite aguda: Níveis muito elevados de triglicerídeos podem desencadear essa condição potencialmente grave.
- Redução do risco cardiovascular: Embora os dados sobre a redução de eventos cardiovasculares com a diminuição dos triglicerídeos sejam menos robustos do que para o tratamento da hipercolesterolemia, o tratamento pode beneficiar pacientes com alto risco.
- Quais são os pilares do tratamento da hipertrigliceridemia?
- Mudanças no estilo de vida: Incluem dieta, redução de peso, atividade física regular e abstinência de álcool.
- Farmacoterapia: Pode incluir o uso de fibratos, especialmente em combinação com estatinas, em pacientes de alto risco cardiovascular.
- Tratamento das causas secundárias: É essencial tratar condições subjacentes que elevam os triglicerídeos antes de iniciar um tratamento específico.
- Quais alimentos devem ser evitados na dieta?
- Açúcares simples e carboidratos refinados.
- Alimentos ricos em frutose, como sucos de frutas e produtos industrializados com sacarose.
- Ácidos graxos saturados encontrados em alimentos ultraprocessados.
- Qual é o papel dos fibratos no tratamento?
Em pacientes de alto risco cardiovascular, com triglicerídeos > 150 mg/dL e/ou HDL-c < 40 mg/dL, a adição de fibratos (como o fenofibrato) às estatinas pode reduzir eventos coronarianos. No entanto, essa associação parece não impactar a mortalidade global, sendo mais eficaz na redução do risco de eventos coronarianos.
Por que tratar as causas secundárias antes de iniciar medicamentos específicos como os fibratos?
As causas secundárias, como diabetes descompensado, alcoolismo ou hipotireoidismo, devem ser controladas para evitar a persistência da hipertrigliceridemia e potencializar o impacto do tratamento específico.
- Qual é o principal medicamento utilizado no tratamento da hipertrigliceridemia isolada?
Os fibratos são a opção de escolha no tratamento da hipertrigliceridemia isolada.
- Quais alternativas podem ser usadas caso os fibratos não sejam eficazes ou bem tolerados?
Os ácidos graxos ômega-3 e o ácido nicotínico podem ser utilizados como terapia adjunta ou alternativa.
- Como se trata a hiperlipidemia mista com níveis de triglicerídeos (TG) acima de 500 mg/dL?
O objetivo inicial é reduzir o risco de pancreatite, iniciando o tratamento com fibratos e, se necessário, adicionando ácidos graxos ômega-3 ou ácido nicotínico. Após a redução dos TG, avalia-se a necessidade de reduzir o LDLc.
- Qual é o tratamento inicial para hiperlipidemia mista com TG abaixo de 500 mg/dL?
Inicia-se com uma estatina, isolada ou em combinação com ezetimiba, priorizando a meta de redução do LDLc antes de tratar a hipertrigliceridemia.
- Como os fibratos agem no organismo?
Os fibratos ativam os receptores nucleares PPARα, estimulando a expressão de genes relacionados ao metabolismo lipídico. Eles aumentam a ação da lipase lipoproteica (LPL), reduzem a apolipoproteína CIII e aumentam a produção de apolipoproteína AI, resultando em:
- Diminuição dos níveis de TG.
- Aumento do HDL.
- Alteração no tamanho das partículas de LDL, tornando-as menos suscetíveis à oxidação.
- Quais são os principais efeitos pleiotrópicos dos fibratos?
Os fibratos apresentam efeitos anti-inflamatórios, antiaterogênicos, antitrombóticos e vasodilatadores, além de melhorar a sensibilidade insulínica e a hiperuricemia.
- Qual fibrato é preferido na prática clínica e por quê?
O fenofibrato é preferido devido à sua segurança, eficácia, e menores interações com estatinas em comparação com outros fibratos, como a genfibrozila.
- Em quais pacientes os fibratos mostraram maior eficácia na redução de eventos cardiovasculares?
Pacientes com:
- TG > 204 mg/dL
- HDLc < 34 mg/dL
- Quais são as principais recomendações para o uso combinado de fibratos e estatinas?
A combinação é recomendada em pacientes com:
- Dislipidemia mista (TG > 204 mg/dL e HDLc < 34 mg/dL).
- Diabetes mellitus com complicações microvasculares ou alto risco cardiovascular, mesmo com LDLc controlado.
- Quais são os principais efeitos adversos dos fibratos?
Os efeitos mais comuns incluem náuseas, diarreia, dores musculares, redução da libido e elevação discreta de enzimas hepáticas. Rabdomiólise é rara, mas ocorre mais frequentemente com a combinação de fibratos (especialmente genfibrozila) e estatinas.
- Como os fibratos devem ser ajustados em pacientes com doença renal crônica?
Os fibratos devem ser usados com cautela e em doses reduzidas. Eles são indicados em casos de hipertrigliceridemia grave (TG > 1.000 mg/dL), com monitoramento rigoroso da função renal.
- Qual é a redução esperada nos níveis de TG com o uso de fibratos?
Os fibratos reduzem os níveis de TG em cerca de 30 a 50%, dependendo da dose e dos valores iniciais de triglicerídeos.
- Quais diretrizes recomendam o uso de fibratos e em quais condições?
- Diretrizes brasileiras e americanas: Fibratos são indicados para TG > 500 mg/dL, visando à prevenção de pancreatite.
- Diretrizes europeias: Fenofibrato é indicado em pacientes com TG > 200 mg/dL, alto risco cardiovascular e controle insuficiente do LDLc com estatinas.
- Quais são as principais contraindicações ou limitações dos fibratos?
- Insuficiência renal grave (TFGe < 30 mL/min/1,73 m²).
- Uso simultâneo com estatinas em pacientes suscetíveis a miopatias, devendo-se preferir fenofibrato micronizado.
Referência: Endocrinologia Clínica 6a edição , 2016 Vilar, Lúcio
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