Neste texto nós abordaremos um assunto muito importante quando se trata de Diabetes Mellitus: a cetoacidose diabética. A importância de sabermos diagnosticar e tratar a cetoacidose diabética está no seu elevado índice de mortalidade quando ela não é tratada adequadamente.
Caso contrário, se o médico estiver preparado e a conduta do tratamento da cetoacidose diabética estiver na ponta da língua, os índices de mortalidade do paciente que apresenta esta complicação aguda do diabetes cai significativamente. Então, a Faculdade CENBRAP quer te ajudar a cuidar do seu paciente da melhor maneira possível, para isso, vamos lá:
Quais são os fatores precipitantes e quais os principais sinais e sintomas do paciente que apresenta crise de cetoacidose diabética?
Quadros infecciosos como pneumonia, infecção do trato urinário e gastroenterite compõem quase metade dos fatores desencadeantes da cetoacidose diabética, então é imperativo a pesquisa destes fatores na história clínica. Fatores como abuso de bebidas alcoólicas, uso de doses inadequadamente baixo de insulina, gestação e algumas medicações (glicocorticoides, betabloqueadores, antipsicóticos atípicos) também compõem o quadro dos principais fatores precipitantes da cetoacidose diabética.
Principais sinais e sintomas:
- Poliúria, polidipsia ou polifagia;
- Astenia e perda ponderal, principalmente nos dias anteriores à instalação do quadro;
- Náuseas e vômitos por gastroparesia;
- Dor abdominal;
- Paciente se apresentará hipo-hidratado, taquicárdico e com respiração de Kussmaul, como resposta à acidemia;
- O hálito cetônico é característico;
- Em 10% dos casos o paciente pode se apresentar em coma, isso ocorre com elevação significativa da osmolalidade sérica > 320mOsm/Kg.
Continuando nosso estudo, a cetoacidose diabética é marcada por 4 achados clínicos:
- Hiperglicemia;
- Cetonemia;
- Acidose metabólica com ânion-gap elevado;
- Distúrbios hidroeletrolíticos.
- Hiperglicemia
- A hiperglicemia é consequência do aumento da produção hepática de glicose e da diminuição relativa de sua utilização pelos tecidos, além da diminuição da excreção de glicose na urina em decorrência à deterioração da função renal.
- Isoladamente, não serve como parâmetro de gravidade.
- Cetonemia
- Quando os níveis de insulina estão baixos ocorre uma lipólise excessiva o que libera grande quantidade de ácidos graxos livres na circulação, sendo assim, os corpos cetônicos são produzidos em larga escala.
- Principais cetoácidos produzidos na cetoacidose diabética:
*Ácido beta-hidroxibutírico
*Ácido acetoacético
*Acetona (por ser volátil, é eliminada na respiração causando o hálito cetônico)
- No plasma, estes cetoácidos se dissociam em cetoânios e H+.
- Acidose metabólica com ânion-gap elevado
- A acidose metabólica, consequente ao excesso de cetoácidos, é do tipo ânion-gap aumentado, devido ao acúmulo dos cetoânions, neste caso o beta-hidroxibutirato e o acetoacetato.
- No curso da cetoacidose podem também associar-se acidose metabólica do tipo ânion-gap normal (hiperclorêmica) e acidose lática por hipoperfusão tissular (que também cursa com ânion-gap aumentado).
- A acidose com ânion-gap normal ocorrerá se os cetoânions forem eliminados ou consumidos antes da correção do excesso de H+.
- Distúrbios hidroeletrolíticos
- Os eletrólitos: potássio, cloro e fosfato; são carreados para do meio intra para o meio extracelular devido a elevação da osmolaridade sérica.
- Atente-se: Situação paradoxal ocorre na cetoacidose em relação ao potássio e ao fósforo – apesar de uma grande perda urinária e grave espoliação corporal desses elementos, os seus níveis séricos mantêm-se elevados ou normais.
Situação explicada por três motivos:
- A depleção da insulina predispõe à saída de potássio e fosfato das células;
- A hiperosmolaridade extrai água e potássio das células;
- A acidemia promove a entrada de H+ nas células em troca da saída de potássio.
Mas, afinal, qual é a diretriz diagnóstica da cetoacidose diabética?
Para entendermos melhor a diretriz diagnóstica, você verá a seguir um quadro da ADA (American Diabetes Association) que estratifica a gravidade da cetoacidose diabética em leve, moderada e grave.
.png)
A seguir, uma tabela com fórmulas que serão úteis para o cálculo do Ânion gap, da Osmolalidade plasmática e da Osmolalidade plasmática efetiva:
.png)
Leia: “Nefropatia diabética: compreenda o manejo correto”
E agora, seguimos para o último tópico – o tratamento da cetoacidose diabética – que levará em conta 3 pontos principais:
- Reposição Volêmica Vigorosa;
- Insulinoterapia;
- Reposição de Potássio e Fosfato;
Siga o seguinte fluxograma:
.png)
Tome nota:
- Reposição Volêmica Vigorosa
- Deve ser prontamente iniciada, pois é a medida isolada de maior impacto no tratamento da cetoacidose.
- A solução de escolha é a salina isotônica (SF a 0,9%), com um volume na primeira hora em torno de 1.000 ml.
Objetivos da reposição volêmica:
- Repor o déficit de água;
- Manter a pressão arterial;
- Reduzir os níveis de glicemia;
- Melhorar a perfusão tissular e renal, o que contribui para a reversão da acidose;
- Insulinoterapia
- A insulinoterapia só será eficaz se as medidas para restabelecimento da volemia estiverem em curso.
- O início da insulina antes da reposição volêmica pode agravar a hipovolemia e precipitar o choque hipovolêmico.
- Reposição de Potássio e Fosfato
- Apesar de a hiponatremia ser o distúrbio mais frequentemente visto no momento do diagnóstico da cetoacidose diabética, são as variações do potássio sérico que carreiam maior risco para o paciente.
- A acidose e a hiperosmolaridade elevam o nível deste eletrólito no sangue, mesmo com uma importante depleção do potássio corporal total.
Assim como outros temas da endocrinologia a cetoacidose diabética é um tema complicado, mas amparado pela equipe de professores mais capacitada do mercado, você se diferenciará no mercado de trabalho. Capacite-se faça a Pós-Graduação em Endocrinologia da Faculdade CENBRAP.